1. Okumakta olduğunuz bir makalenin başlığını anımsayabiliyor musunuz?
hayır
az
çok

2. Son üç ayda tanıdığınız birinin ismini unuttuğunuz oldu mu?
hayır
az
çok

3. Geçtiğimiz pazartesi gününden cumaya kadar giydiğiniz kıyafetleri tek tek sayabilir misiniz?
hayır
az
çok

4. Son sınıftaki arkadaşlarınızın adlarını sayabilir misiniz?
hayır
az
çok

5. Son üç yılda kilonuz arttı mı? Yanıtınız "evet" ise ne kadar?
hayır
evet (az)
evet (çok)

6. Son beş yıldır saç renginiz değişti mi? Kaç kez?
hayır
az
çok

7. Yüzünüz ve elinizde kahverengi lekeler farkettiniz mi?
hayır
az
çok

8. Uyku düzeninizde son üç yılda değişiklik oldu mu?
hayır
az
çok

9. Son iki kış sık sık grip oldunuz mu?
hayır
az
çok

10. Son yıllarda bazı besinlere karşı tahammülsüzlük başladı mı?
hayır
az
çok

11. Son birkaç yıldır merdivenleri çıkarken her zamankinden daha fazla yorulduğunuzu farkettiniz mi?
hayır
az
çok

12. Vücudunuzun bazı bölgelerinde şişkinlik var mı?
hayır
az
çok

13. Son 10-12 ayda partnerinize karşı ilginiz azaldı mı?
hayır
az
çok

14. Son iki yılda vücudunuzun bazı bölgelerinde yağlanma söz konusu mu?
hayır
az
çok

15. Karakterinizde değişiklikler farkettiniz mi?
hayır
az
çok

16. Kas ağrılarınız oluyor mu?
hayır
az
çok

17. Kaç yaşındasınız?
20 - 45 arası
46 - 55 arası